Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение на территории Серпуховского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Согласование перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение

от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)
тел. __________________
Доверенность  1  __________________________________________________________
(реквизиты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)
Место    нахождения   переводимого   помещения:   Московская   область,
Серпуховский район, дер. (пос.) ___________________, ул. _________________,
д. ______, кв. _______
Собственник(и) переводимого помещения:
___________________________________________________________________________
Прошу  разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого
помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании
права собственности, в связи с ____________________________________________
(указать причину перевода)
___________________________________________________________________________
с  проведением  переустройства  и  (или)  перепланировки помещения согласно
прилагаемому проекту.
Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ___ дни.
Обязуюсь(емся):
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   представителей  собственника  (балансодержателя)  жилищного  фонда,
членов межведомственной комиссии администрации Серпуховского муниципального
района для проверки хода работ;
-   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид документа                         ¦Реквизиты           ¦Кол-во листов¦
+--------------------------------------+--------------------+-------------+
¦                                      ¦                    ¦             ¦
+--------------------------------------+--------------------+-------------+
¦                                      ¦                    ¦             ¦
---------------------------------------+--------------------+--------------

2.  Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти), или копии
регистрационных документов организации.
3.    Проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки нежилого помещения на ____ листах.
4.  Технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
помещения на ____ листах.
5. Иные документы _____________________________________________________

Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
________ ____________ _________________  ________ _________ _______________
(дата)  (подпись)     (фамилия, И.О.)   (дата)  (подпись) (фамилия, И.О.)

Источник - Постановление администрации Серпуховского муниципального района МО от 14.05.2012 № 1006